Por: Donaldo Navas Ramírez - Médico
El sistema de salud colombiano no es perfecto ni está cerca de serlo, por muchos motivos, pero tener un sistema de salud que aunque logró algunos resultados positivos ha estado plagado en gran medida por corrupción, negligencia administrativa, aumento de cobertura con poco acceso real a servicios, desigualdad, y ha necesitado la intervención en muchas oportunidades de la Corte Constitucional, lo que ha permitido algunos cambios favorables con antecedentes de población vulnerada (convertidos en mártires del propio sistema), no es suficiente para aceptar sin rechistar una reforma que no garantiza que no reaparecerán las contrariedades que se han ido solucionando en este tiempo, ni que se conservarán los cambios beneficiosos.
Algo que me preocupa, y mucho, es que existen expectativas peligrosamente altas con respecto a la reforma, esto no solo de personas que no han sido favorecidas con recibir recursos educativos; ejemplificando encontramos las expectativas de quienes creen que van a ser atendidos en cualquier servicio de urgencias en el menor tiempo posible independientemente de qué condición sea la que haya motivado la visita, porque les resulta difícil entender que clasificarlos y derivarlos a una consulta prioritaria se considera oportuna si se cumple dentro de las siguientes 24 horas, cuando la realidad es que eso no depende del sistema de salud y su organización, sino de la clasificación TRIAGE, la cual no cambiará acá ni en ninguna otra parte del mundo, por otro lado, hay quienes con emoción esperan que ahora si van a poder acudir a consulta a exigirle al médico su resonancia magnética o tomografía bianual de todo el cuerpo “para ver qué tienen por dentro” porque según ellos en eso consiste la medicina preventiva, lo que demuestra completo desconocimiento del tema, y de hecho, no es del todo correcto afirmar que “en Colombia no se realiza salud preventiva”, existen y deben acudir a las consultas de promoción y mantenimiento de la salud.
Entonces, ¿En qué se centra el modelo de prevención primaria en salud según la legislación colombiana? El eje central es la intervención en los determinantes sociales de la salud, que se constituyen en todas aquellas intervenciones que no dependen directamente de la atención médica y que dependen de las condiciones sociales, económicas y ambientales: agua potable y condiciones sanitarias óptimas (la principal intervención en salud pública de toda la historia), seguridad alimentaria, accesibilidad y suficiencia de alimentos sanos, medio de transporte sano, eliminación de la pobreza, ausencia de discriminación, información accesible sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluyendo salud sexual y reproductiva.
Aparte de las expectativas sobre algunos aspectos que creen incluirá la reforma, también existe esa creencia ciega en el buen desarrollo del proyecto que nació desde las promesas de campaña. El problema con las personas que comparten rasgos narcisistas y megalómanos de personalidad, sumado a (por decirlo de forma no profesional) un complejo de mesías, es que no aceptan contrariedad y creen que no se equivocan, por lo que será más fácil verlos acudir a falacias para argumentar sus acciones e ideas, que reconociendo un error, por lo que, asumiendo la buena voluntad del proyecto del presidente Petro, se pierden garantías de una concertación honesta en la que se puedan señalar las fallas sin que eso signifique ser minimizado por contrariar los designios perfectos del salvador. A mi yo del pasado le parecería exagerada la anterior afirmación, porque realmente fue desde el 11 de julio de 2020 que terminé de perder la esperanza de tener una buena gestión en salud a la cabeza del ahora presidente, incluso estoy seguro, de que aún con todas las fallas en gestión de la pandemia del anterior gobierno, habría sido tangencialmente peor con Petro.
En la fecha mencionada, terminó de confirmar a través de Twitter (su red social favorita) que su autopercepción nublada de megalomanía es peligrosa, porque no le permite considerar ninguna idea no alienada a la suya, porque en su afán de figurar como el redentor que traería la salvación de la salud en Colombia, no le importó sacrificar la dignidad médica, que ha sido pisoteada hasta el cansancio, afirmando y sin rectificarse, que las muertes en pandemia sólo eran debidas a “la ley 100 que mata y la obediencia de los médicos al sistema”, y que todos como pacientes estarían en su derecho de exigirle a su médico un tratamiento sin evidencia, porque no le interesa la ciencia y evidencia en medicina, y se demostró al elegir como referencia al médico charlatán Raúl Salazar, demostrando que lo que promocionaría de ser la cabeza que guiase la pandemia, sería más desinformación y prácticas inseguras y el favorecimiento de la resistencia a antimicrobianos, que es el principal reto en el abordaje de las enfermedades infectocontagiosas en este siglo, y que sería apoyado por un equipo de asesores pobremente capacitados.
¿Qué hacer entonces para conseguir apoyo en un proyecto motivado más ideológicamente que en la mejoría consciente de los problemas del sistema? Sencillo, algo que han entendido hace mucho quienes hacen propaganda política, es que es más fácil motivar las decisiones humanas por las emociones que por el razonamiento, haciendo que la perspectiva individual esté moldeada (en la mayoría) únicamente por la afinidad política, lo que dificulta realmente entender que la reforma a la salud no es tan desastrosa como la hacen ver los detractores del gobierno, ni tan maravillosa como la dibujan los simpatizantes de éste, ya que somos un país sumamente polarizado, en el que siempre acude a la no reciprocidad lógica descrita por el filósofo colombiano Estanislao Zuleta: “Él es así, yo me vi obligado”. Esto se debe a que es más fácil manipular las emociones que usar argumentos; es más fácil llegar a las vías mesolímbicas y amigdalinas de nuestro sistema nervioso central, que, a la corteza prefrontal y el circuito frontoparietal, dejando detrás un juicio y decisión razonada, convirtiendo esta en una contraintuitiva, por eso sin importar la corriente política, el pueblo ahorra el tener que usar argumentos al caer en la estrategia descrita por Nicolás Maquiavelo de apelar al miedo, la esperanza o la ira.
Partiendo de esta premisa, parece razonable que muchas personas depositen sus esperanzas en la reforma; están a la espera de mejores condiciones. Afirmar que el modelo no ha tenido fallas importantes es desconocer los que han sufrido, no podemos acudir a argumentar con una prueba anecdótica (“yo nunca he tenido problemas con mi EPS, no deberían acabarse”, “cuando me enfermé cubrieron todos mis gastos, en otro país del mundo habría quedado en la ruina con una enfermedad tan cara”), porque reducir la verdad a la experiencia personal es peligroso, no nos permite ver más allá de nuestra ignorancia; tu experiencia personal no elimina de la fórmula las personas que murieron esperando el manejo de su enfermedad, las que se complicaron en una institución sin recursos suficientes esperando la autorización para acceder a un mayor nivel de complejidad, los que esperan tiempos impensables para acceder a un control con alguna especialidad, o todos esos PQRs y tutelas (las bien justificadas) que se han generado en todo el período de existencia de este mecanismo junto al sistema general de seguridad social en salud.
Para definir si el hecho aislado de tener esperanza en un mejor sistema de salud (que sí se puede alcanzar), es suficiente para justificar este proyecto, debemos conocer qué problemas del sistema son los que busca resolver la reforma, cuáles no y cuáles cambios pueden derivar en retroceso.
Resolver los problemas de acceso a los servicios de las poblaciones alejadas, mejorar la vinculación laboral de los médicos, quienes en gran porcentaje se encuentran tercerizados o vinculados bajo la figura de orden de prestación de servicios aun existiendo definición de contrato realidad, realizar pagos directos a las instituciones que prestan servicios, son probablemente los puntos positivos del proyecto de ley. Aun así, el pago directo de la prestación del servicio lo estipulan en un 80% del periodo mensual, el resto sujeto a auditorías, y no todos los recursos se manejarán por esta única bolsa, existirán otros recursos del propio sistema que entran a gestión de entidades territoriales con administración de recursos en salud, lideradas por políticos o con cargos seleccionados por ellos. Parte de la dificultad del acceso a los servicios en poblaciones alejadas viene fruto de la inseguridad, espero se corrija primero, y la vinculación de los profesionales de la salud del sector público bajo un régimen especial lo traen con el mito de la limitación a la autonomía médica.
Una de las principales críticas al sistema de salud siempre ha sido las restricciones a la autonomía médica, uno de los pilares centrales de la Ley Estatutaria de Salud, que define desde el 2015 a la salud como un derecho fundamental, siendo que en el Proyecto de Ley 339 de 2023 no parece ser un aspecto a mejorar, por el contrario, se busca maquillar en el artículo 134 la autonomía en las decisiones con la autorregulación médica y se define como falta disciplinaria grave la reincidencia del médico en las decisiones del Comité de Autorregulación Médica, lo que podría traducirse como “respeto tu autonomía para tomar decisiones, pero reafirmo mi autoridad imponiendo mis lineamientos rígidos de todas formas”. Cualquiera pensaría: ¿Qué se teme si son médicos los que en conjunto se autorregulan? No seamos tan inocentes como para creer que las decisiones de este comité estarán motivadas en la evidencia científica por encima del rendimiento financiero, habitualmente los que se dedican a auditoría médica lo hacen sin aplicar evidencia científica y sin actualización clínica constante. Hay una diferencia importante entre si es tu jefe como persona natural quien intenta presionarte o directamente el Ministerio de Salud, por lo que los resultados van a ser evidentes, ningún médico va a preferir tomar decisiones autónomas si esto pone en riesgo su tarjeta profesional. Otro inconveniente que no se solucionará con la reforma, es la escasez de médicos especialistas, ni el acceso a los mismos, hay que comprender que solo se fortalecerá la atención primaria en salud, eso no incluye los centros de alta complejidad, que en gran medida se encuentran en la red privada.
Fortalecer la atención primaria no conseguirá desaparecer las enfermedades de alto costo, la propuesta central es disponer de la mayor cantidad de recursos en la atención primaria, incluyendo la creación de la mayoría de infraestructura en los Centros de Atención Primaria (ya que los que existen actualmente, son los hospitales de primer nivel de la red pública de municipios, quienes harán parte del sistema), pero no se deja claro las estrategias que propenderán evitar la desfinanciación de los tratamientos de enfermedades como el cáncer, enfermedad renal terminal, entre otras, que corresponden a parte del mayor gasto en atención del actual sistema. En adición, la visita del personal sanitario a los hogares, creará un costo mayor a la verdadera mejora en las condiciones de salud, sobre todo por la creación de burocracia que se requiere para la gestión, y aclaro que no me refiero a la atención domiciliaria de los ya existentes programas de atención domiciliaria, y tampoco debemos generar la expectativa en la población de acceso inmediato desde la casa a un profesional de la salud como sucede con servicios particulares y medicina prepagada, sino a llevar las consultas de promoción y mantenimiento de la salud, pudiendo mejorar otros medios de acceso a la información. Asimismo, la creación del régimen tarifario único puede generar inequidad y dificultades en acceso a servicios concentrados en la red privada, ya que al no poder concertarse la tarifa sino imponerse, puede desestimular la continuidad de estas instituciones en la red prestadora de servicios, pudiendo ser accesible sólo a través de planes particulares en salud.
En conclusión, aunque el sistema de salud colombiano necesita mejoras significativas, la reforma actual no garantiza que se solucionen las contrariedades existentes y se mantengan los cambios beneficiosos logrados hasta ahora. Las expectativas peligrosamente altas y la creencia ciega en la buena voluntad del proyecto del presidente Petro pueden impedir una concertación honesta para señalar las fallas y mejorar la gestión de la salud en Colombia. Es importante enfocarse en el eje central de la prevención primaria en salud, mantener y mejorar el funcionamiento de los programas integrales de atención en la enfermedad, y no dejarse llevar por promesas vacías o la megalomanía de algunos líderes políticos.
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